AmericanGCS
Electronic Diversity Visa
Applicant Entry System v12.01.00

Electronic Diversity Visa Form

CMB Serial Number: 0919-6181

Form: DS-1371

Expired: 29/09/2020

Estimated Duration: 5 min

Part One - Entrant Information

1. البريد الالكترونى

{{ getError('email') }}

2. الاسم الاول

{{ getError('firstname') }}

3. الاسم الاخير

{{ getError('lastname') }}

4. البلد

{{ getError('options.country') }}

5. بلد المنشأ

{{ getError('options.birth_country') }}

6. رقم الهاتف المحمول

{{ mobile_code || '+' }}

{{ getError('options.mobile_phone') }}

7. رقم البيت\المكتب

{{ home_code || '+' }}

{{ getError('options.home_phone') }}

8. الحالة الاجتماعية

{{ getError('options.marital_status') }}

9. مستوى اللغة الانجليزية

{{ getError('options.level_of_english') }}

10. هل سبق وزرت الولايات المتحدة

{{ getError('options.been_in_usa') }}

11. الدخل الشهرى (بالدولار)

{{ getError('options.monthly_income') }}